Hierdurch beantrage ich die Aufnahme in die

 Bürger- und Heimatvereinigung  ”Aule Mettmanner" e.V.

 Name:   _______________________   Vorname:  _____________________

 Geburtsname:  __________________   Geburtsdatum:   _________________

Anschrift: _______    ___________________   _________________________
                    PLZ                Ort.:                                                Strasse.

Eintritt ab:   _________________        Jahresbeitrag:   Euro  _____________

 ____________                ________________________________
 Datum                               Unterschrift:

Ermächtigung zum Beitragseinzug

Hiermit ermächtige ich / wir die Heimatvereinigung ”Aule Mettmanner" e.V., den
von mir / uns zu entrichtenden Mitgliedsbeitrag jährlich zu Lasten meines / unseres

Kontos Nr.: _________________      Bankleitzahl:     ___________________

bei der Sparkasse / Bank / Postscheckamt:    _________________________

Konteninhaber (falls abweichend) ___________________________________
mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn das genannte Konto die erforderliche Deckung
nicht aufweist, ist das kontenführende Kreditinstitut nicht zur Einlösung verpflichtet.

Ab: _______________

Name/Anschrift:  ____________________________  ___________________

___________                              ______________________________
Datum                                            Unterschrift: