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Heimatvereinigung "Aule Mettmanner" e.V.
z. Hd. Dieter Heinemann * Neanderstr. 3 * 40822  Mettmann
oder senden es per Fax an Nr.: (02104) 175115

Ermächtigung zum Beitragseinzug

Hiermit ermächtige ich / wir die Heimatvereinigung ”Aule Mettmanner” e.V., den von mir / uns zu
entrichtenden Mitgliedsbeitrag jährlich zu Lasten meines / unseres

Kontos   Nr.: ____________________          Bankleitzahl:      ____________________

bei der Sparkasse / Bank / Postscheckamt:   _________________________________

Konteninhaber (falls abweichend) __________________________________________

mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn das genannte Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist,
ist das kontenführende Kreditinstitut nicht zur Einlösung verpflichtet.

Ab: _______________ Mitglieds-Nr : ___________ (steht auf dem Aufkleber der MEDAMANA Rückseite)

__________________________ ________________  ____________________________
 Name                                                Anschrift:

___________  ______________________________
  Datum              Unterschrift: